Jaký je rozdíl mezi DKA a HHNK?


Odpověď 1:

Diabetická ketoacidóza (DKA) a hyperosmolární hyperglykemický syndrom (HHS) jsou dvě akutní komplikace diabetu, které mohou vést ke zvýšené morbiditě a mortalitě, pokud nejsou účinně a účinně léčeny. Míra úmrtnosti je 2–5% pro DKA a 15% pro HHS a úmrtnost je obvykle spíše důsledkem základní příčiny (příčin), než důsledkem metabolických změn hyperglykémie. Účinné standardizované léčebné protokoly, jakož i rychlá identifikace a léčba vyvolávající příčiny, jsou důležitými faktory ovlivňujícími výsledek.

Mezi dvě nejčastější život ohrožující komplikace diabetu mellitu patří diabetická ketoacidóza (DKA) a hyperglykemický hyperosmolární syndrom (HHS). Ačkoli existují významné rozdíly v jejich patogenezi, základním základním mechanismem obou poruch je snížení čisté účinné koncentrace cirkulujícího inzulínu spojené se současným zvýšením protiregulačních hormonů (glukagon, katecholaminy, kortizol a růstový hormon).

Tyto hyperglykemické mimořádné události jsou i nadále důležitými příčinami nemocnosti a úmrtnosti pacientů s diabetem. Podle zprávy je DKA ve Spojených státech odpovědná za více než 100 000 hospitalizací ročně ročně ve Spojených státech1 a představuje 4–9% všech souhrnů o propuštění z nemocnice u pacientů s diabetem.1. Incidence HHS je nižší než DKA a odpovídá <1% všech primárních diabetických přijímání.1

Většina pacientů s DKA má diabetes 1. typu; pacienti s diabetem 2. typu jsou však také ohroženi během katabolického stresu akutního onemocnění.2 Na rozdíl od všeobecného přesvědčení je DKA častější u dospělých než u dětí.1 V komunitních studiích více než 40% afroameričanů pacienti s DKA byli ve věku> 40 let a více než 20% bylo ve věku> 55 let.3 Mnozí z těchto dospělých pacientů s DKA byli klasifikováni jako pacienti s diabetem 2. typu, protože 29% pacientů bylo obézních, mělo měřitelnou sekreci inzulínu a měl nízkou prevalenci autoimunních markerů destrukce p-buněk

Léčba pacientů s DKA a HHS využívá značné zdroje zdravotní péče. Nedávno se odhadovalo, že léčba epizod DKA představuje více než jeden ze čtyř dolarů na zdravotní péči vynaložených na přímou lékařskou péči pro dospělé s diabetem typu 1 a na jeden ze dvou dolarů pro pacienty, kteří zažívají více epizod DKA.5.

Navzdory významným pokrokům v jejich managementu, nedávné řady uváděly úmrtnost 2–5% na DKA a ∼15% na HHS.1,2 DKA je nejčastější příčinou úmrtí dětí a dospívajících s diabetem 1. typu za polovinu všech úmrtí u diabetických pacientů <24 let.6

Příčina úmrtí u pacientů s DKA a HHS málokdy vyplývá z metabolických komplikací hyperglykémie nebo metabolické acidózy, ale spíše souvisí se základním lékařským onemocněním, které vyvolalo metabolickou dekompenzaci. Úspěšná léčba tedy vyžaduje rychlé a pečlivé vyhledávání příčin (příčin).

Tento přehled diskutuje patogenezi, klinickou prezentaci, komplikace a doporučení pro léčbu DKA a HHS.

PATHOGENESA

DKA je charakterizována hyperglykémií, metabolickou acidózou a zvýšenou celkovou koncentrací celkového ketonu v těle. Ketoacidóza je důsledkem nedostatku nebo neúčinnosti inzulinu se současným zvýšením kontraregulačních hormonů (glukagonu, katecholaminů, kortizolu a růstového hormonu) .7,8 Spojení nedostatku inzulínu a zvýšených kontraregulačních hormonů vede ke změně produkce a likvidace glukózy a ke zvýšené lipolýze a produkci ketonových tělísek. Hyperglykémie je důsledkem zvýšené produkce glukózy v játrech a ledvinách (glukoneogeneze a glykogenolýza) a zhoršeného využití glukózy v periferních tkáních.7 Zvýšená glukoneogeneze je důsledkem vysoké dostupnosti nesacharidových substrátů (alaninu, laktátu a glycerolu v játrech a glutaminu v ledvinách) 9 a ze zvýšené aktivity glukoneogenních enzymů (fosfoenolpyruvát karboxykinázy [PEPCK], fruktosy-1,6-bisfosfatázy a pyruvát karboxylázy). Z kvantitativního hlediska představuje zvýšená produkce glukózy v játrech hlavní patogenní poruchu zodpovědnou za hyperglykémii u pacientů s DKA.7. Kromě toho jak hyperglykémie, tak vysoké hladiny ketonů způsobují osmotickou diurézu, která vede k hypo-volémii a snížené rychlosti glomerulární filtrace. Ten dále zhoršuje hyperglykémii.

Mechanismy, které jsou základem zvýšené produkce ketonů, byly nedávno přezkoumány.8 Kombinace nedostatku inzulínu a zvýšené koncentrace kontraregulačních hormonů způsobuje aktivaci hormonálně senzitivní lipázy v tukové tkáni. Zvýšená aktivita tkáňové lipázy způsobuje rozklad triglyceridů na glycerol a volné mastné kyseliny (FFA). Zatímco glycerol se stává důležitým substrátem pro glukoneogenezi v játrech, masivní uvolňování FFA předpokládá patofyziologickou převahu, protože jsou jaterními prekurzory ketoacidů. V játrech jsou FFA oxidovány na ketonová těla, což je proces stimulovaný hlavně glukagonem. Zvýšená koncentrace glukagonu snižuje jaterní hladiny malonylového koenzymu A (CoA) blokováním přeměny pyruvátu na acetyl CoA inhibicí acetyl CoA karboxylázy, prvního enzymu omezujícího rychlost syntézy mastných kyselin de novo. Malonyl CoA inhibuje karnitin palmitoyl-transferázu I (CPT I), enzym omezující rychlost transesterifikace mastných acyl CoA na mastné acyl karnitiny, což umožňuje oxidaci mastných kyselin na ketonová těla. CPT I je nutný pro pohyb FFA do mitochondrií, kde dochází k oxidaci mastných kyselin. Zvýšená aktivita mastných acyl CoA a CPT I v DKA vede ke zrychlené ketogenezi.8

Studie na zvířatech a lidech s diabetem ukázaly, že pro antilipolýzu jsou zapotřebí nižší hladiny inzulinu než pro absorpci periferní glukózy.10,11 HHS je charakterizován relativním nedostatkem koncentrace inzulínu k udržení normoglykémie, ale dostatečnými hladinami, aby se zabránilo lipolýze a ketogenezi.11 do dnešního dne bylo provedeno jen velmi málo studií srovnávajících rozdíly v protiregulační odpovědi u DKA versus HHS. U pacientů s HHS bylo hlášeno, že mají vyšší koncentraci inzulínu (prokázanou bazální a stimulovanou hladinou C-peptidu), 12 a sníženou koncentraci FFA, kortizolu, růstového hormonu a glukagonu ve srovnání s pacienty s DKA.12–14. Avšak jedna studie uváděli podobné hladiny FFA u pacientů s DKA a HHS12, což naznačuje, že pro charakterizaci metabolických odpovědí u těchto pacientů jsou nutné další studie.

PŘEDCHOZÍ PŘÍČINY

DKA je počáteční projev cukrovky u 20% dospělých pacientů1 a 30–40% dětí15,16 s diabetem 1. typu. U pacientů s prokázaným diabetem patří mezi vyvolávající faktory DKA infekce, interkurentní nemoci, psychologický stres a špatné dodržování léčby. Infekce je nejčastějším srážecím faktorem DKA, který se vyskytuje ve 30–50% případů. Infekce močových cest a pneumonie představují většinu infekcí. Mezi další akutní stavy, které mohou vyvolat DKA, patří cerebrovaskulární příhoda, zneužívání alkoholu / drog, pankreatitida, plicní embolie, infarkt myokardu a trauma. Léky ovlivňující metabolismus uhlohydrátů, jako jsou kortikosteroidy, thiazidy, sympatomimetika a pentamidin, mohou také urychlit vývoj DKA.

Nedávné studie zdůraznily důležitost nesouladu a psychologických faktorů při výskytu DKA. V průzkumu 341 pacientek s diabetem 1. typu bylo uvedeno 17, že psychologické problémy komplikované poruchami příjmu potravy byly faktorem přispívajícím k 20% recidivující ketoacidózy u mladých žen. V poslední době se uvádí, že až jedna třetina mladých žen s diabetem typu 1 má poruchy příjmu potravy, 18 které ovlivňují řízení diabetu a zvyšují riziko mikrovaskulárních komplikací. Mezi faktory, které mohou u mladých jedinců vést k vynechání inzulínu, patřil strach z přibývání na váze s dobrou metabolickou kontrolou, strach z hypoglykémie, vzpoura z autority a stres související s diabetem. Nesoulad s terapií byl také uváděn jako hlavní vyvolávající příčina DKA u městských černých a lékařsky netrpělivých pacientů. Nedávná studie uvádí, že u městských černošských pacientů představoval špatný soulad s inzulínem více než 50% případů DKA přijatých do velké městské nemocnice.3

Většina pacientů s HHS má diabetes 2. typu. HHS je počátečním projevem diabetu u 7–17% pacientů.1,3 Infekce je hlavním srážecím faktorem, který se vyskytuje u 30–60% pacientů, přičemž nejčastějšími infekcemi jsou infekce močových cest a pneumonie.19 V mnoha případech , akutní onemocnění, jako je cerebrovaskulární příhoda nebo infarkt myokardu, vyvolává uvolnění protiregulačních hormonů, což vede k hyperglykémii. Navíc v mnoha případech si pacient nebo pečovatel neuvědomuje příznaky a symptomy dekompenzovaného diabetu nebo pacient není schopen léčit progresivní dehydrataci. Některé léky, které způsobují DKA, mohou také urychlit vývoj HHS, včetně glukokortikoidů, thiazidových diuretik, dilantinu a β-blokátorů.

DIAGNÓZA